Гнатология не является самостоятельной дисциплиной или специальностью, но фундаментом стоматологии как науки. По своей сути, это очень важный рабочий инструмент, который позволяет любому специалисту провести правильное планирование, прогнозирование, предугадать возможные трудности и завершить лечение. Методов в гнатологии огромное множество, объединение всего самого лучшего во всех ее школах может дать ответ и подсказать решение там, где односторонний, хоть и гнатологический, подход потерпел неудачу. В данной статье приведен яркий клинический случай, который демонстрирует и описывает иной подход к повторному лечению. Лечение основано на анализе старых и новых данных, включая в себя системы анализа ритмов головного мозга (ЭЭГ) и интерпретации полученных данных для построения нового плана лечения.
Заболевание ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава) является самым сложным разделом стоматологии. Часто причиной болезней сустава является ятрогенный фактор: плоская жевательная поверхность коронок, вкладок или пломб, ортодонтическое лечение у пациентов II скелетного класса без продолженной реставрации окклюзионных контактов, нерациональное протезирование со снижением межальвеолярной высоты. Все чаще стоматологи всех специальностей сталкиваются с полными вывихами суставных дисков. Вывих, еще на той стадии, когда он считается репонируемым, в таких случаях не всегда поддается гнатологическому подходу, основанному только лишь на работе с артикулятором, длительным поиском центрального соотношения челюстей, листовыми калибраторами и плоскими сплинтами, – это не дает положительного результата. Такие пациенты требуют более внимательного и всестороннего изучения и исключения всех подводных камней, которые только могут встретиться на пути к излечению больного. В противном случае мы столкнемся с неуспехом и пациент может попасть на операционный стол для серьезного хирургического вмешательства. Далее приведен клинический случай повторного лечения ДВНЧС, осложненный вывихом суставного диска с одной стороны, без репозиции, и рассмотрены этапы диагностики, интерпретации полученных данных, а также изложен подход к назначаемой схеме лечения.
Пациентка Л., 25 лет, ранее (со слов пациентки) проходила ортодонтическое лечение, по завершении которого через 6 месяцев стала отмечать сперва щелчки и хруст в правом ВНЧС, которые со временем прошли, затем появились нарастающие кластерные и обручевидные боли. Л. обратилась в лечебно-профилактическое учреждение, где проводилось ортодонтическое лечение, и был выставлен диагноз: односторонний полный вывих суставного диска без репозиции и начальный артроз ВНЧС. Диагноз был подтвержден данными клинического осмотра и аксиографии. Была изготовлена стандартная мичиганская шина, пациентка была отпущена для прохождения консервативного лечения. По прошествии почти года ношения шины состояние не улучшилось, и пациентка обратилась в нашу клинику для консультации. В первую очередь была проведена МРТ ВНЧС. По результатам было отмечено, что при нормальном уровне суставной щели суставной диск так и не был репонирован при своей сохранности.
Рис. 1. МРТ перед началом лечения. Суставной диск находится на 9 часов
Мы предпочитаем МРТ ВНЧС в качестве основного метода диагностики по причине того, что это единственный метод, позволяющий оценить, кроме костных структур, местонахождение суставного диска, размеры суставной щели и целостность связок биламинарной зоны. Это позволяет, не теряя времени, правильно выстроить маршрутизацию пациента, а именно: в случае обнаружения разрыва связок вовремя приступить к предварительной стоматологической подготовке к хирургическому лечению, или же, в случае их целостности, немедленно приступить к реабилитации пациента ортопедическими методами.
Рис. 2. ЭМГ с гипертоником левой височной мышцы (выделена красным цветом)
Для уточнения возможной причины отсутствия эффекта ранее проводимого лечения была проведена поверхностная ЭМГ. Полученные данные показали наличие гипертонуса левой височной мышцы, что говорит о картине вывиха суставного диска и природе болевого синдрома лица, как то: кластерные и обручевидные боли головы.
Что могло явиться причиной неудачи в такой ситуации? Шина имела достаточную высоту с одной стороны, но плоские жевательные поверхности с другой, что допускало со стороны пациентки Л. непрерывные навязчивые латеротрузионные движения челюсти, крайне опасные для сустава. Причиной невозможности адаптироваться к новой окклюзионной высоте и забыть паттерн патологического жевания является состояние хронического психоэмоционального истощения на фоне депривации сна у пациентки, профессиональной вредности и вредной привычки совершать постоянные латеральные движения челюсти, усиленной плоской каппой. Проведенная нами ЭЭГ определила недостаточность Альфа-ритма головного мозга, который отвечает за адаптацию и стрессоустойчивость.
Даже с пробой при закрытых глазах не выявлялось динамики роста Альфа-ритма, все рабочее поле программного интерфейса находилось в Бета-ритме, что свидетельствует о концентрации, тревоге или депрессии.
Рис. 3. ЭЭГ с высоким Бета-ритмом (отмечено зеленым цветом)
Перед началом лечения было принято решение устранить дефицит Альфа-ритма путем комплексной медикаментозной терапии и аудиовизуальной стимуляции (AVS). В качестве фармакологической поддержки использовался фенозепам по 0,5 мг на ночь в течение 5 дней с переходом на стандартный протокол приема препарата афобазол с ежедневной AVS. Через месяц психокоррекции проведена повторная ЭЭГ, получены результаты положительной динамики с ростом Альфа-ритма свыше 70%. Данный подход основывался по принципу торможения ЦНС по Курляндскому: неполное, частичное и полное торможение соответственно через 3, 5 и 30 дней.
Рис. 4. ЭЭГ после психокоррекции (рост Альфа-ритма выделен синим)
На следующем этапе была изготовлена новая окклюзионная шина по методу Сильвестрини (SilvesplintDr. PieroSilvestriniBiavati).
Рис. 5. Каппа, изготовленная по методу Сильвестрини, сделанная в вертикуляторе из акрила
После изготовления и активации каппы под контролем ЭМГ начался курс транскутанной электростимуляции трансаурикулярным методом по 15 минут каждые 7 дней. Депрограммация, проводимая подобным образом, задействовала только ноцицептивный рефлекс в обход миотоническому, что позволяло намного быстрее перестроиться всем группам жевательных мышц, выстроить новую правильную мышечную энграмму всех жевательных движений. По истечении 3 месяцев получена стабильная и устойчивая поверхностная ЭМГ с полным балансом жевательных мышц (височных и жевательных).
Рис. 6. ЭМГ после лечения
Контрольная МРТ демонстрирует полную репозицию суставного диска ВНЧС с 9 на 12 часов условного циферблата соответственно. В итоге были устранены клинические проявления заболевания, прошли жалобы на боли и щелчки. Планируется проведение тотальной дефинитивной реабилитации пациентки путем одонтопрепарирования восьми зубов боковой группы на нижней челюсти и изготовление коронок из материала на основе диоксида циркона для поддержания новой конструктивной межальвеолярной высоты.
Рис. 7. Контрольное МРТ
Таким образом, когда были проанализированы и учтены данные ЭМГ и ЭЭГ, проведена МРТ, полученные результаты исследования внесли коррективы в план лечения. Устранены факторы, препятствующие депрограммации и реабилитации пациента, путем более глубокого анализа и работы с причинами их возникновения. Такая схема применяется нами в повседневной практике каждый день и стала стандартом подхода к диагностике, ведению и реабилитации суставных больных.